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Verdict: la compagnie d'assurance maladie doit couvrir les frais de traitement mère-enfant

Verdict: la compagnie d'assurance maladie doit couvrir les frais de traitement mère-enfant


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Si une compagnie d'assurance maladie prend trop de temps pour décider de demander le remboursement d'une cure mère-enfant, la demande est considérée comme «théoriquement approuvée». Si le service médical des caisses maladie (MDK) est chargé d'examiner la prise en charge des frais, la caisse maladie n'a que cinq semaines pour se prononcer sur la demande, a souligné le Tribunal social de l'État (LSG) Rhénanie du Nord-Westphalie dans une décision récemment publiée du 27 mars 2017 ( Réf.: L 1 KR 702/16). Peu importe pour la prise en charge des frais si l'assuré a déjà versé des acomptes pour la mesure, les juges d'Essen se référant aux dispositions légales et à la jurisprudence du Tribunal fédéral social (BSG) de Kassel.

Selon la loi, les compagnies d'assurance maladie doivent se prononcer sur une demande de prestations «rapidement, au plus tard dans les trois semaines». Si un avis du MDK est requis, la caisse de santé doit en informer le demandeur et le délai est porté à cinq semaines. Si le fonds ne peut pas respecter ces délais, il doit également en informer l'assuré.

Dans l'affaire qui vient d'être tranchée, le 22 juin 2015, une mère a demandé à sa caisse d'assurance maladie une cure mère-enfant. La caisse de santé a informé la femme qu'elle avait transmis la demande au MDK.

A la réception du rapport MDK, la caisse maladie a refusé de couvrir les coûts de la mesure le 3 août 2015, et donc seulement après plus de cinq semaines. La femme avait déjà reçu une cure mère-enfant au cours des quatre dernières années. Une autre cure pendant ce temps n'est possible que pour des raisons médicales urgentes, qui ne sont pas disponibles ici, cependant, le raisonné.

Le LSG a obligé l'assurance maladie à payer les frais. Parce que la caisse ne s'est pas prononcée sur la demande dans les cinq semaines prescrites ici. Cette demande a donc été considérée comme approuvée fictivement.

La compagnie d'assurance maladie avait soutenu en vain que la fiction de l'approbation ne pouvait s'appliquer qu'aux demandes pour lesquelles les assurés avaient déjà versé des avances. Ce n'était pas le cas ici avec la mère.

Cependant, les juges d'Essen se sont référés à la jurisprudence du BSG. D'après le jugement des principaux juges sociaux du 8 mars 2016 (numéro de dossier: B 1 KR 25/15 R; rapport JurAgentur du jour du jugement), il est clair que la fiction d'approbation s'applique également si l'assuré n'a pas encore payé d'avance la prestation. est. Sinon, les assurés pauvres qui n'ont pas cette opportunité financière seraient désavantagés. fle / mwo / fle

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